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特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)登記表
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姓名
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性格
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民族
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文化程度
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照片
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出生時(shí)間
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年 月 日
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培訓(xùn)形式
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新訓(xùn)□ 復(fù)訓(xùn)□ 復(fù)訓(xùn)換證□
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家庭住址
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特種作業(yè)類別
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準(zhǔn)操項(xiàng)目
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從業(yè)單位
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聯(lián)系電話
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工 作 簡(jiǎn) 歷
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（主要填寫(xiě)從事本工種年限和從業(yè)經(jīng)歷）
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（身份證復(fù)印件粘貼處）
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培 訓(xùn) 情 況
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依照國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制定的本工種安全技術(shù)培訓(xùn)大綱完成教學(xué)計(jì)劃。 培訓(xùn)機(jī)構(gòu)分責(zé)任人（簽名）： 學(xué)員簽名： 2013年 月 日
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除體檢合格有無(wú)下列疾病或病史
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精神性疾病 □ 嚴(yán)重生理缺陷 □ 高血壓 □ 恐高癥 □ 嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì) □ 色盲 □ 心臟病 □ 癲癇病 □ 本人承諾對(duì)以上情況的真實(shí)性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。 學(xué)員簽名：
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